Scrivo a mano su un taccuino dal 1998. Non ho mai digitalizzato il mio archivio personale e rifiuto categoricamente l'uso di registratori o tablet in aula. I colleghi più giovani lo considerano un vezzo, una forma di incomprensibile snobismo analogico. In realtà, è una banale ammissione di fallibilità. La penna mi costringe a rallentare, a ponderare la singola parola prima di inciderla sulla carta, impedendomi di scivolare nell'automatismo del pensiero veloce. So perfettamente che la mia attenzione, come quella di chiunque altro, è soggetta a cali di tensione, a stanchezza, a distrazioni minime. Il taccuino è il mio dispositivo di sicurezza contro l'errore umano. Riconoscere la propria strutturale imperfezione è il primo dovere di chiunque maneggi materiale sensibile. Quando questa consapevolezza viene a mancare ai vertici di un ecosistema, l'esito smette di essere un incidente e diventa una precisa scelta di bilancio.
Il fascicolo di oggi si apre su una sala operatoria dell'Ospedale San Raffaele di Milano, data ventitré luglio. Un embrione crioconservato viene impiantato nell'utero della donna sbagliata. La prima reazione, puntuale come un riflesso condizionato, è stata la ricerca dell'operatore distratto, del singolo biologo che ha scambiato le provette: un colpevole con nome, cognome e turno di lavoro, un fusibile sacrificabile per mantenere intatta la rete principale. Le ispezioni dell'Azienda di Tutela della Salute e del Centro Nazionale Trapianti hanno smontato questa versione, accertando che la colpa non risiede nella mano di chi ha operato, ma nella calcolatrice di chi ha amministrato.
Dal duemilasette esiste un sistema di tracciabilità elettronica concepito esattamente per impedire questo genere di scambi. Diciotto anni di servizio in centinaia di centri. Non un prototipo, non una scommessa: un presidio. Eppure, in assenza di un obbligo di legge specifico, la dirigenza del San Raffaele lo ha derubricato a spesa opzionale, affidando l'infallibilità di una procedura simile alla sola concentrazione di chi sta al banco. La fallibilità non è un'ipotesi, è una certezza statistica. Chiedere a un essere umano di non sbagliare mai, rifiutandogli la rete di salvataggio già disponibile, non è un atto di fiducia nel personale: è l'arrogante pretesa che la fatica fisiologica si pieghi alle esigenze di cassa.
Il ventuno luglio, due giorni prima dello scambio, arriva il via libera informale all'acquisto del software. La necessità era dunque nota, deliberata, messa a bilancio. Ma il tempo della prevenzione è stato dilatato con la logica di chi pensa che il destino rispetti le scadenze delle delibere.
Una struttura sanitaria ha scelto di monetizzare l'infallibilità presunta dei propri operatori. Il software non è stato acquistato perché non c'era una legge che obbligasse a farlo, e l'assenza di un vincolo esplicito è stata letta come un certificato di immunità. L'errore umano è stato soltanto il braccio armato di una presunzione amministrativa. L'istituzione non ha fallito nel momento dello scambio in laboratorio: ha fallito nel momento in cui ha preteso che i suoi dipendenti fossero macchine perfette, rifiutandosi di comprare l'unica macchina che li avrebbe protetti dall'onere di essere umani.
La sentenza è definitiva.